Особенности интенсивной терапии в поздние периоды ожоговой болезни

Страница 1

Период II (острой токсемии) ожоговой болезни характеризуется явлениями интоксикации и дальнейшими нарушениями кровообращения. В среднем он продолжается до двух недель.

После выхода обожженного из шока начинается резорбция жидкости из очага поражения. В сосудистое русло поступает большое количество токсических веществ, чему способствует повышение уровня протеолитических ферментов. Развивающиеся в периоде шока гипоксия и выраженный метаболический ацидоз приводят к повреждению лизосом клеток. Лизосомальный гидролизаты и их ферменты не только оказывают токсическое действие, но и сами могут быть причиной образования токсических веществ.

Поврежденный кожный покров является благоприятной средой для обитания и размножения микроорганизмов. Интенсивная резорбция продуктов бактериального происхождения из очага поражения, чему благоприятствует отсутствие барьера между поврежденными и подлежащими тканями, значительные расстройства гуморального и клеточного механизмов защиты обусловливают микробную инвазию уже в первые дни после травмы.

При глубоких, особенно распространенных ожогах, первым признаком развития острой ожоговой токсемии является гнойно-резорбтивная лихорадка. Температурная кривая имеет вид ремитирующей, с неправильными волнами и с пиками до 38-39°С.

Почти у всех пострадавших на фоне высокой лихорадки наблюдается протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

В периоде токсемии отмечаются различные нарушения со стороны центральной нервной системы. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушения сна, психотические состояния с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие нередко уже на 3-5-й дни заболевания, имеют интоксикационный характер и проявляются делириозным состоянием. Наблюдается бред, галлюцинации. По мере уменьшения интоксикации, снижения температуры тела психические нарушения постепенно уменьшаются и к 12-15 дню ликвидируются.

Сниженный в период шока объем циркулирующей крови через 36-48 часов начинает постепенно увеличиваться. На 3-й день острые нарушения гемодинамики обычно проходят. Показатель гематокрита возвращается к нормальным цифрам или даже становится ниже нормы (в результате гемодилюции). Отечная жидкость возвращается в сосудистое русло через лимфатическую систему. В это время почки работают с большой перегрузкой. После периода олигурии или анурии на 3-й или 4-й день развивается диуретический прорыв, во время которого выделяется большое количество мочи (2000-3000 мл). Полиурия продолжается несколько дней. Анурия в это время является плохим прогностическим знаком.

Несмотря на стабилизацию гемодинамических показателей, пострадавшим необходимо продолжать комплексную инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию. Однако на первый план выходит необходимость полного возмещения потребностей организма в энергетическом и пластическом материале.

Потери жидкости в данном периоде ожоговой болезни происходят за счет испарения воды с ожоговой поверхности, через легкие (испарение с дыханием) и кожу (испарение с кожи). При ожоге I ст. скорость испарения с ожоговых ран достигает 1,8 мл/см2/ч, II ст. – 2,8 мл/см2/ч., III-IV ст. – до 32 мл/см2/ч.

Потери воды через кожу могут происходить в результате пассивной миграции ее в соответствии с законами диффузии (незаметные потери). Эта вода не содержит электролитов. Видимая миграция воды происходит в результате разницы давлений водяных паров в тканях тела и в окружающем воздухе. При этом на испарение 1 мл воды при температуре 37°С затрачивается 0,576 калорий. Следовательно, испарение 4100 мл воды с 30% поверхности ожога влечет за собой потерю 2400 калорий за 24 часа. Для поддержания постоянной температуры организм должен произвести дополнительное количество энергии за счет повышения обмена веществ.

Активизация его, несомненно, является главным фактором отрицательного азотистого баланса. Кроме того, у тяжело обожженных имеет место прямая потеря белков с поверхности ожога (60-90 г в сутки), повышенный катаболизм азота, диспепсические нарушения (анорексия, плохая абсорбция, атония пищеварительного тракта), нарушенный синтез белков вследствие ухудшения функции печени.

Нормализации синтетических процессов невозможно достичь без адекватного энергообеспечения. Приблизительный первичный расчет суточной потребности конкретного пострадавшего в энергии можно произвести по формуле Currery:

25 ккал/кг + (40 ккал х % ожога)

У тяжело обожженных ее можно обеспечить лишь хорошо сбалансированным смешанным (зондовом и парентеральном) питанием. При этом 25% калорий должно поступать за счет белков, 25% - за счет жиров и 50% - за счет углеводов.

Парентерально вводят жировую эмульсию (интралипид 20% в дозе 15-20 мл/кг МТ), аминокислотную смесь (15-20 мл/кг МТ), 10-15% растворы глюкозы с инсулином в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы. Количество калия в сутки может составить до 400 ммоль, натрия - до 100 ммоль. Применяют большие дозы витамина С (250 мг 3 раза в сутки), В1 (60 мг 3 раза в сутки), В6 (50 мг 2 раза в сутки), В12 (250 мкг 2 раза в сутки).

Страницы: 1 2 3 4

Разделы

Источники витамина B6

Активностью витамина В6 обладает группа соединений, производных пиридина, объединяемых общим названием "пиридоксин".

Источники витамина B1

Витамин B1 - водорастворимый витамин, легко разрушается при тепловой обработке в щелочной среде.

Источники витамина A

Впервые витамин А был выделен из моркови, поэтому от английского carrot (морковь) произошло название группы витаминов А - каротиноиды.